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罹患急性重症胰腺炎,理赔时遭拒理由是没有开腹?

2019-12-14 分享到:

死里逃生后,吴先生想着刚好有份保险可以派上用场了,找到保险公司却被告知这病要开腹治疗才能赔,没开腹赔不了。遭到拒赔后,吴先生认为不合理,于是跑到医院主动申请开腹,还声称如果保险公司不理赔,死也要死在华夏保险

这则新闻一经播出,很快在网络上引起一片哗然,众网友纷纷指责保险公司设置理赔门槛,故意为难消费者;还有一些保险自媒体跟着摇旗呐喊,带起了节奏。

今天,就和大家聊聊这件事。希望从专业的角度告诉大家,遇到这种情况应该如何保障自己的权益!主要内容如下:

保司拒赔合理吗

重症急性胰腺炎,需要开腹治疗吗?

我们应如何降低被拒赔的可能

一、急性胰腺炎,开腹理赔合理吗?

通俗来说,胰腺是一个消化器官,如果它生成的胰腺液不能及时排出,那就有可能引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死。少数重者的胰腺出血坏死,常继发感染、腹膜炎和休克等,病死率高。这时候就需要通过手术,把坏死的组织切除。

整个疾病发展过程,如下所示:

阶段1:急性中症胰腺炎(吴先生病例记载)

阶段2:急性坏死性胰腺炎(疾病严重程度)

阶段3:急性坏死性胰腺炎开腹手术(重疾险条款:疾病治疗手段)

细心的朋友可能已经发现,吴先生得的是急性重症胰腺炎 ,与合同条款中的规定还是有些区别的。

我们看下华夏重疾险中关于「急性重症胰腺炎」的重大疾病定义:

急性坏死性胰腺炎开腹手术:指由专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎,并已经接受了开腹手术进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的治疗。因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎以及腹腔镜手术不在保障范围内。

即:患病 + 开腹切除手术,两个条件缺一不可。

而且按照媒体和保司的公开资料,华夏人寿的拒赔原因是因为客户根本没有做胰腺手术,而是做了腹腔镜下胆囊切除和肠粘连松解手术。

综上所述,认为华夏保险并没有恶意拒赔,吴先生的情况虽然值得同情,但确实不符合理赔条款。

然而,另一方面,这也牵涉出一个感性问题:吴先生认为自己因为这个病都走了一遭鬼门关,而且住院治疗花费不菲,上十万的医疗费,这还不属于重疾?还不能获得赔付?

这也是想表达的第二个观点:

重症急性胰腺炎,到底要不要开腹治疗?网络上关于重疾定义过时的观点应如何看待呢?

罹患急性重症胰腺炎,理赔时遭拒理由是没有开腹?

二、重疾定义是否过时了?

目前网上对这件事的解读,主要分为了两派:

以河南电视台为代表:重大疾病定义早在2007年设立,已经12年没更新,跟不上医学发展,从而导致拒赔;

以大量自媒体为代表:吴先生的保险没买对,如果有轻症腹腔镜手术,那就能赔。

这些看似专业的观点,实则经不起推敲。

1.急性重症胰腺炎,属于规定重疾中的一种吗?

200781日,由中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的我国首部《重大疾病保险的疾病定义使用规范》正式开始实施。

《规范》明确要求所有保险公司都要遵守以下25种高发重疾的定义:

大家可以翻开各家的重疾险条款看看,现在各家保险公司的重疾险前25种都完全一样,严格执行了银保监会的指导意见。

罹患急性重症胰腺炎,理赔时遭拒理由是没有开腹?

但是这25条基础重疾里,并不包含【急性重症胰腺炎】和【急性坏死性胰腺炎开腹手术】的相关病种,所以说,这个病种并不存在过不过时的问题,完全看保险公司的自主设置。

当然,也不是说《规范》就是没有问题的,不需要更新的。事实上,银保监会在今年年初已经启动了重大疾病定义的修订工作。

2.有轻症责任【急性坏死性胰腺炎腹腔镜手术】,吴先生就能获赔吗?

河南省医学会消化内镜专科分会常委吴慧丽说:现在急性胰腺炎包括重症胰腺炎开腹手术的病人特别少,尽量不开刀,做微创或无创就好了

查阅了保险市场上50款重疾险产品的条款,发现和胰腺炎有关的病种共有5个,分别是:

恶性肿瘤(胰腺癌)

胰腺移植

急性坏死性胰腺炎开腹手术/II型重症急性胰腺炎

慢性复发性胰腺炎

急性坏死性胰腺炎腹腔镜手术

其中胰腺癌、胰腺移植、急性坏死性胰腺炎开腹手术/II型重症急性胰腺炎是每款重疾险产品都包含的病种,而对于慢性复发性胰腺炎、急性坏死性胰腺炎腹腔镜手术这两个病种,各家产品设置的有一定差异。

即使是同一家保险公司的不同产品,病种设置也会有差异。而且同样是急性坏死性肠炎腹腔镜手术,不同产品的赔付比例也是不一样的。

并且即使有这条轻症条款,也是以切除胰腺为理赔标准的,而根据手术记录看,吴先生并没有切除胰腺。

所以说,严格意义上讲,吴先生的本次病症,在重疾险里,连关于胰腺炎的轻症都很难符合。

罹患急性重症胰腺炎,理赔时遭拒理由是没有开腹?

三、普通消费者应如何降低被拒保的可能

吴先生的案例,最终以华夏保险通融赔付,来告一段落。

往好的方面想,这是社会舆论的一次胜利,势单力薄的消费者,终于战胜了财大气粗的保险公司。另一方面,我们要想想,在平时投保的过程中,普通消费者如何才能保障自己的合法权益,降低被拒赔的可能。

1.大小公司理赔其实没有差异

想必经过这件事,大家应该清楚一点:大小公司的理赔从来都是必须严格按条款来。别再相信大公司贵是因为理赔宽松之类的观点了!

2019年上半年,各家保险公司的获赔率都超过97%,甚至接近100%。实际赔出去的保额,都是以亿元为单位,甚至有几百亿元的。理赔时效上看,从保险公司收齐理赔资料起,到实际支付赔款的时间,平均下来大概在2天左右。

也就是说,保险赔不赔和保费多少、公司大小、知名度等没有任何关系,是否能够理赔取决于合同条款本身。只要投保时如实告知,出险时符合理赔条件,都可以顺利得到理赔。关于理赔的技巧,可点击这里回看。如果你仍然觉得心里没底,可以看看《2019保险理赔数据报告》,有数据有真相。

2.重疾+医疗,才能有效转移大病风险

这起拒赔事件,再次让一个隐藏问题被暴露出来:

很多人眼里的严重疾病、重大疾病,往往会与保险公司重疾险合同的「重疾/轻症/中症」定义存在一定差别。但是,因为重疾险在被宣传或销售的时候,经常被过度包装,甚至被描绘成一款包治百病的产品。

遭什么病都能找重疾险赔钱,成为不少消费者对重疾险的唯一印象!

更有甚者,在买保险时并没做到有效的组合搭配【重疾+医疗】,偶尔还分不清医疗险和重疾险,甚至认为这两种产品是互斥的。

重疾险、医疗险各自有独特的功能,两者搭配起来不会对经济造成很大的压力,也能解决「没有达到重大疾病定义标准赔不了钱」的尴尬问题!

像在华夏人寿投保的吴先生,即便没有开腹或者用腹腔镜切除胰腺,只是做了腹腔镜下胆囊切除和肠粘连松解手术,花费十几万,完全可以用目前市场流行的百万医疗险进行理赔。

事实上,只要疾病的定义存在,就不可避免会出现得了病无法达到理赔条件而被拒赔的情况,这一点是大家必须要认清的事实,不能一黑到底。

大家应该更加理性去做的:

一是进行合理的保险配置,比如重疾一定要搭配一款大额医疗险,功能互补;

二是呼吁保险行业更加实事求是、与时俱进。

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